上海市医保局会同市卫健委针对性出台医保赋能基层15条措施

　　周五下午4点左右，仍有大量患者前往静安区曹家都街社区卫生服务中心。在最受欢迎的康复中心，黄阿姨在妻子的陪同下等待针灸治疗。她称赞记者说：“这里的医生非常负责。两三年来，我每周来两次。”

　　在过去，这种场景可能很难想象——在过去，一边是大医院人满为患，另一边是社区医院空无一人，基层医疗机构长期处于“无病可看”的尴尬境地。如今，随着基层卫生能力建设的不断巩固，曹家渡街社区卫生服务中心等社区医院在保障居民健康方面发挥着越来越重要的作用。

　　26日，市医疗保险局会同市卫健委、市中医药管理局联合发布《上海市医疗保险进一步支持社区卫生服务能力提升的若干措施》，针对制约基层医疗高质量发展的难题，有针对性地出台15项医疗保险赋能基层的措施，推动本市基层医疗机构提高疾病防治和健康管理能力，为普通百姓提供优质、可及的基层医疗服务。

　　把“不愿意去”改成“愿意去”

　　社区卫生服务中心是居民在家获得基本医疗服务的重要载体。上海市社区卫生服务起步较早，分级诊疗顺序持续优化。同时，随着城市老龄化步伐的加快，社会环境、疾病谱等因素的变化，居民对社区卫生服务的需求不断增加，对基层医疗机构的临床诊疗和健康管理能力提出了更高的要求。

　　“社区卫生服务中心的发展主要面临几个痛点，”医疗保险部门的相关负责人说。“一个是居民是否愿意去，另一个是社区医院去后是否能接受。”他介绍说，基层医保赋能的15项措施从提高参保患者下沉动机、优化社区配套技术价格管理、促进院际信息资源互联互通、提高家庭医生合同服务质量、合理增加医保缴费倾向性五个方面解决了“群众不愿去”、“社区无法连接”、“上下级不连接”等痛点和难点，增强了基层医疗的积极性和吸引力。

　　社区医院有好医生吗？你拿不到药吗？看医生能便宜一点吗？所有这些都影响了参保患者融入社区的动机。曹家都街社区卫生服务中心主任叶涛回忆说，“过去有些居民不愿意来社区，主要是因为华山、中山有很多药品，社区没有”。

　　近年来，随着社区医院基本药物清单的放宽，“缺药”问题逐渐缓解。为提高社区用药可及性，市医保局提出将定点药店纳入门诊服务整体管理，进一步拓宽药品采购渠道。此外，15项措施强调改善社区药品配置，定期调整优化药品供应目录，加强社区药品目录与二级、三级医院的联系，合作完善医疗保险电子处方、延长处方、长期处方等服务措施，实现区域医疗机构常见病药品目录的一致性。“未来，基层用药将更加安全。”叶涛说。

　　在减轻居民医疗负担方面，15项措施包括适度提高基层医疗机构门诊急诊报销率，将职工社区门诊急诊报销率提高到80%，部分退休人员提高到85%以上；为进一步提高基层药品实际报销水平，基层医疗机构装备使用的医保目录乙类药品（有限额标准的药品除外）参照甲类药品支付，按照有关规定执行药品集中采购的支付政策。

　　医保部门相关负责人解释，患者在基层医疗机构报销医保目录乙类药品时，需先缴纳总额的10%，剩余的90%按医保报销比例缴纳。费用比二级和三级医院低，但差别不大。目前，基层B类药品的报销可以指A类药品，全部进入医保报销范围。换句话说，在社区医院买同样的B类药比在大医院便宜很多。据报道，目前社区医院常见乙类药品（商品名）近2000种。据静态计算，这项措施的实施每年将为患者减轻近2亿元的经济负担。

　　同时，在药房药品报销方面，将指定药房纳入门诊整体管理。对于患者需要但社区尚未配备的药物，社区医生可以开具电子处方，患者可以在附近的指定药店购买，享受与社区相同的待遇。在就近治疗大病方面，扩大医保门诊大病的指定资格。随著腹膜透析等配套技术在社区的普及，考虑放宽相应的大病指定资格至社区，方便居民就近治疗大病。

　　从“无法连接”到“可以连接”

　　在曹家渡街社区卫生服务中心，一台全新的CT设备让居民足不出户就能接受检查。“在大医院排队做CT需要很长时间。我会在楼上付完费用后直接做，非常方便。”住在附近的潘小姐说。

　　如果我有一台机器可以拍摄，没有医生可以阅读，我该怎么办？叶涛介绍说，居民在社区卫生服务中心完成CT检查后，图像会实时传输到静安区影像咨询中心，由三级医院的影像专家审核诊断报告。本次出台的办法规范和优化了这一流程，提出鼓励社区卫生服务中心和上级医院通过咨询合作为患者提供高质量的医疗技术诊疗服务，支持医疗机构之间协议分配检查费，提高双向转诊的积极性和有效性。“病人不必四处奔波，他们也可以享受大医院的服务。”

　　针对社区医院的服务质量，市医保局从社区适配技术、药品供应、检验检查等方面帮助提升社区医疗服务供给水平。，加快形成“基层一诊、双向转诊、快速分治、自上而下联动”的分级诊疗模式。例如，在调整社区项目收费标准方面，在动态调整医疗服务价格项目时，应优先考虑促进分级诊疗、体现基层医疗特色的医疗服务项目；为了积极适应老龄化社会的需要，支持社区根据技术规范为老年人提供适当的服务。

　　在上海，6600多名家庭医生不仅是居民健康的“看门人”，也是分级诊疗的“指导者”。为提高家庭医生签约服务质量，提出15项措施，在增加签约服务内容、提高服务质量的基础上，逐步提高家庭医生签约服务收费标准；及时支付家庭医生的合同服务费；优化签约服务绩效评价指标体系，指导社区卫生服务中心和家庭医生团队开展切实可行、细化的签约服务。

　　此外，市医保局将合理加大医疗保险缴费倾向性，继续将医疗保险总预算向社区倾斜，并与相关部门共同完善“盈余留存、合理超支分摊”的激励约束机制。在支付模式创新方面，探索建立符合社区特色的临终关怀、康复护理等基层支付模式。探索在紧密的城市医疗团体和医疗协会开展按人头付费、套餐付费试点工作，引导基层医疗机构形成高效的诊疗路径。

　　市医保局表示，下一步将细化相关配套政策，推动各项措施落地，不断完善惠民方便的医疗保险措施，努力引导群众基层就医，为人民提供更好、更便捷的基层医疗服务。